| Namn |
|
| Personnummer |
|
| Namn på den andre föräldern/partnern |
|
| E-postadress |
|
| Telefon - hem |
|
| Mobil |
|
| |
|
| Din egen vikt och längd före graviditet |
kg
cm |
Om du inte är skriven i Västra
Götaland eller Halland, ange var* |
|
Om du har barn sedan tidigare,
vilket/vilka år är de födda |
|
| |
|
| Röker du? |
Ja
Nej |
| Dricker du alkohol regelbundet? |
Ja
Nej |
| |
|
| Har du: |
|
| diabetes |
Ja
Nej |
Om ja:
Är du insulin-, kost- eller tablettbehandlad diabetiker kontakta
dagsjukvården på Östra Sjukhuset innan inskrivning, tel 031-343 42 21.
|
| gulsot |
Ja
Nej |
| epilepsi |
Ja
Nej |
| högt blodtryck |
Ja
Nej |
| psykiska sjukdomar |
Ja
Nej |
| blodpropp |
Ja
Nej |
| njursjukdomar |
Ja
Nej |
| tarmsjukdomar |
Ja
Nej |
| ämnesomsättningssjukdomar |
Ja
Nej |
| ledsjukdom(SLE) |
Ja
Nej |
| |
|
| Senaste datum för mens |
|
Har du druckit alkohol
sedan din sista mens? |
Ja
Nej |
| |
|
| Har du genomgått provrörsbefruktning? |
Ja
Nej |
Om du har genomgått äggdonation så vänd er till specialistmödravården
på Sahlgrenska/Östra sjukhuset, tel 031-343 41 30.
|
| Beräknat förlossningdatum |
|
| |
|
| Datum(ca) för cytologprov/cellprov |
|
| |
|
| Har du ätit medicin efter din senaste mens? |
Ja
Nej |
Om ja, ange vilken medicin
och dosering |
|
| |
|
| Anser du dig helt frisk? |
Ja
Nej |
| Om nej, ange orsak |
|
| |
|
| Har du någon allergi/astma? |
Ja
Nej |
| Om ja, ange vilken/vilka |
|
| |
|
| Har du vårdats på sjukhus? |
Ja
Nej |
| Om ja, ange var, när och varför |
|
| |
|
| Har du någon kronisk sjukdom? |
Ja
Nej |
| Om ja, ange vilken/vilka |
|
| |
|
| Finns det ärftliga sjukdomar i familjen? |
Ja
Nej |
| Om ja, ange vilken/vilka |
|
| |
|